Zwischen Krankenhäusern und dem MDK kommt es häufig zu unterschiedlichen Auffassungen bei der Kodierung. Deshalb haben wir das folgende Fall-Beispiel bearbeitet:

Was verstehen wir unter respiratorischer Insuffizienz?

„Unfähigkeit der Lungen, einen adäquaten Gasaustausch bei körperlicher Belastung oder in fortgeschrittenen Stadien der Schädigung des bronchopulmonalen Systems zu gewährleisten, (z.B. Lungenödem, Asthma bronchiale, Aspiration, ect.). In allen Fällen kommt es zu einer Veränderung der Blutgaswerte. Auf die unterschiedlichen Ursachen Bezug nehmend wird bei dieser eingeschränkten Belüftung der Lungen in obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen unterteilt.“

In diesem Beispiel ist der Auslöser des Krankenhausaufenthaltes eine Pneumonie mit Komplikationen.

HD:            J15.2 Pneumonie durch Staphylokokken

Des Weiteren dokumentiert im Verlauf folgende Auffälligkeiten:

1. Atemfrequenz >20/min.

2. Temperatur > 38°C

3. Leukozyten > 12.000/ul

4. 2 Blutkulturen

In der Fieberkurve dokumentiert : Werte der Sauerstoffsättigung von  unter 85 %,  therapeutische Maßnahme: Einleitung  einer   CPAP-Therapie, was die Kodierung der ICD J96.00 rechtfertigte.

Wenn nur eine O2 Insufflation erfolgt, sind hier eine BGA vor und eine nach Therapie notwendig. Die ICD J96.00 stellte hier  ein eigenständiges und wichtiges Problem dar und war  als Nebendiagnose zusätzlich anzugeben (DKR D003, Abschnitt Symptom als Nebendiagnose).

Prozedur:
OPS: 8-706

Die Hinweise zur Berechnung der Beatmungsstunden sind in den DKR 1001I nachzulesen. Die Zählung der Beatmungsstunden beginnt erst mit der Intubation, da die CPAP Therapie keine invasive Beamtungsform, ist die Kodierung der J96.00 gerechtfertigt.

Im Anschluss an die invasive Beamtung tritt die Phase der Entwöhnung ein. Die Maskenbeamtung im PIPAP Modus ist noch invasiv und somit keine Entwöhnung. Retrospektiv tritt eine Entwöhnung mit Beginn der CPAP Beatmung ein.

In der Entwöhnungsphase darf die Beatmung bis zu 24 Stunden (bzw. 36 Stunden) ruhen und zählt aber trotzdem zur Beamtungszeit hinzu, da die notwendigen Geräte vorgehalten werden müssen.

Zusammenfassend:
Das Vorhandensein einer respiratorischen Insuffizienz definiert sich nicht ausschließlich an pathologischen BGA-Veränderungen, sondern liegt immer dann vor, wenn ein Patient die klinischen und/oder paraklinischen Zeichen einer Gasaustauschstörung erfüllt und ein entsprechender Ressourcenverbrauch nachweisbar dokumentiert ist.
Siehe Kodierempfehlung SEG 4.

Auf Reaktionen zum Artikel und natürlich auch Ihre Kommentare, Wünsche oder Anregungen aus der Welt des Medizin-Controllings und der Kodier-Szene freuen wir uns schon jetzt.